Etuudet

Kaikkin hoitoihin ja tutkimuksiin on oltava etukäteen haettu lääkärin määräys. Ei korvattavia kustannuksia ovat esim. leikkauksia varten saatu palvelusetelin omavastuu, yleislääkärin palkkiot, lääkärin toimenpiteet, toimistomaksut, rokotukset, lääkärinlausunnot ja pysäköintimaksut.

L&T Sairauskassan palvelut täydentävät L&T:n työterveyshuoltoa, joka on jo sellaisenaan lakisääteistä kattavampi.

Tutkimus ja hoito on ensin maksettava itse kokonaisuudessaan, jonka jälkeen korvausta haetaan sairauskassasta. Hoito- tai tutkimuslaitos ei ole oikeutettu lähettämään laskua suoraan L&T Sairauskassaan. Kassa ei myöskään anna maksusitoumuksia sääntöjen 14§ mukaisia lisäetuuksia varten.

Poikkeuksen muodostavat kassan sopimuskumppanit, joiden kanssa on solmittu niin sanottu suorakorvaussopimus. Näissä paikoissa asioidessasi maksat ainoastaan omavastuuosuuden.

Esimerkkinä eniten käytetystä palvelusta ovat sopimukset apteekkien kanssa. Saat sopimusapteekeista kassan Kela-kortin esittämällä niin sanotut Kela-korvattavat lääkkeet heti maksutta mukaasi.

• Huomattava kuitenkin, että kaikki lääkärin määräämät reseptilääkkeet eivät ole Kela-korvattavia. Lääkkeiden Kela-korvattavuudesta päättää hintalautakunta, ei Kela eikä sairauskassa.
• Kassa ei korvaa lääkkeiden alkuomavastuuseen kuuluvia lääkkeitä 1.1.2024 alkaen. Lääkekorvauksissa on vuosittain vaihtuva kalenterikohtainen alkuomavastuu. Vuoden 2025 alkuomavastuu on 70 euroa. Maksat lääkkeesi kokonaan itse alkuomavastuun täyttymiseen saakka. Vasta tämän jälkeen saat lääkekorvausta ostamistasi valmisteista. Alkuomavastuuta kerryttävät korvausjärjestelmään kuuluvat valmisteet. Alkuomavastuu perustuu sairausvakuutuslakiin.
• Kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet, mikäli niistä on saatu korvausta sairausvakuutuslain nojalla.
• Mikäli et ole saanut vielä kassan Kela-korttia, maksa apteekissa lääkeosto kokonaisuudessaan ja pyydä apteekista laskelma sekä korvaushakemuslomake. Toimita ne kassaan alkuperäisen maksukuitin kanssa. Apteekki voi saada tiedon sairauskassasta myös Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta, kun annat luvan tietojen katseluun.

Sairauskassan maksamat lisäetuudet maksetaan yleisen Kela-korvauksen päälle. Lisäetuuksien korvattavuuden edellytyksenä ovat sääntöjen mukaisesti:

1. Hoidon tarpeellisuus; hoidon tai
2. tutkimuksen tulee olla tarpeellinen kyseisen sairauden hoidossa. Myös sairauden toteamiseksi tehdyt tutkimukset korvataan.
3. Kustannusten tarpeellisuus; tarpeettomia kustannuksia ei korvata, vaikka hoito itsellään olisi tarpeellinen. Myöskään ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä ja hoitoja ei korvata.
4. Tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.
5. Tutkimus tai hoito on tapahtunut sairausvakuutuslain 3 luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä.
6. Lääkärin määräys on hankittu ennen tutkimusta/hoitoa.
7. Määräys on voimassa 1 vuoden määräyksen antamisesta.
8. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 kertaa.

• Vakuutetulle korvataan terveyskeskusmaksu, julkisen puolen sairaalan poliklinikkamaksu ja julkisen puolen päiväkirurgiasta peritty maksu enintään terveydenhuollon maksukattoon asti.
• Julkisen sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu korvataan enintään 60 vuorokaudelta saman sairauden johdosta kuitenkin kalenterivuodessa maksukattoon saakka.
• Lääkärin määräämät lääkkeet silloin, kun niistä on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Samoin korvataan kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaaat tuotteet ja perusvoiteet.
• Erikoislääkärin vastaanottopalkkiosta 80%, neljä käyntiä kalenterivuodessa. Huom! Lääkärin toimenpidepalkkiot, esim. luomen poisto tai yleislääkärin vastaanottopalkkiot eivät kuulu korvauksen piirin.
• Lääkärin määräämät, hallituksen vahvistaman tutkimusluettelon mukaiset laboratoriotutkimukset, patologian alaan kuuluvat tutkimukset sekä niihin liittyvä näytteenotto. Tutkimusluettelo vahvistetaan puoli vuosittain tai tarvittaessa; laboratoriotutkimukset ja patologiset tutkimukset korvataan.
• Lääkärin määräämät, hallituksen vahvistaman tutkimusluettelon mukaiset ultraääni- ja röntgentutkimukset. Tutkimusluettelo vahvistetaan puoli vuosittain tai tarvittaessa;
• Erikoislääkärin määräämät magneetti- ja tt-kuvaukset, kun tutkimus on tehty Terveystalossa.
• Lääkärin määräämistä hallituksen vahvistaman luettelon mukaisista tähystystoimenpiteistä ja niiden laitosmaksuista 80%.
• Lääkärin määräämästä fysioterapiasta kassan maksama korvaus on 80 %, enintään 10 hoitokertaa kalenterivuodessa. Määräys on voimassa yhden vuoden allekirjoituspäivästä.
• Lääkärin määräämästä hieronnasta, naprapatia-, osteopatia- ja kiropraktiikkahoidosta kassa korvaa 80 %, mikäli hoito annetaan sairauden hoitamiseksi. Enintään korvataan 5 hoitokäyntiä kalenterivuodessa. Määräys on voimassa yhden vuoden allekirjoituspäivästä.
• Matkakuluista korvataan sairausvakuutulain mukaan korvattavien matkojen omavastuu. Matkakulut korvataan halvinta kulkuneuvoa käyttäen, aivan lähiliikenteen matkoja ei korvata. Apteekissa käyntejä ei korvata.
• Lääkärin määräämät sidokset, apuvälineet ja tekojäsenet korvataan 100 euron enimmäismäärään korvauskertaa kohti, mikäli niitä ei ole mahdollista muuten hankkia ilmaiseksi. Korvausta voidaan suorittaa uudelleen kerran kalenterivuodessa.
• Lääkärin määräämät hoitovälineet, laitteet ja mittarit korvataan kokonaan tai osaksi hallituksen harkinnan mukaan.
• Yksityisen puolen hammaslääkärin ja erikoishammasteknikon ja hammaslääkärin määräämän suuhygienistin hammashoidollisista toimenpiteistä ja kustannuksista korvataan 80 %. Korvauksen edellytyksenä on että siitä saa myös SVL:n mukaisen korvauksen. Julkisella puolella annetusta hammashoidosta korvataan 100%. Lisäetuutta maksetaan vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle. Hammashoidon korvausten enimmäismäärä on 500 euroa kalenterivuodessa. Yksityisen puolen suuhygienistin hoidon korvaus edellyttää yksityisen hammaslääkärin määräystä ja että määräys on hankittu ennen hoidon antamista.
• Silmälaseista ja piilolinsseistä tai vaihtoehtoisesti silmien taittovirheleikkauksesta korvauksen enimmäismäärä on kertakorvauksena 400 euroa vuoden kassan jäsenyyden jälkeen. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Korvausta voidaan suorittaa joka kolmas kalenterivuosi.
• L&T-sairauskassan sääntöjen 14 a § perusteella hallituksen harkinnan mukaan korvattaviin leikkauksiin ja erityistoimenpiteisiin tarvitaan osakkaan työterveyshuollosta saatu B-lausunto. Hakija täyttää erillisen hakemuksen, jossa on tarvittavat selvitykset. Lisäksi kassa pyytää kassan asiantuntijalääkärin kannan hakemukseen.